当前位置: 勐腊县勐腊镇四川德中泰建筑工程有限公司“7·19”一般高处坠落事故调查报告
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（一）企业层面：压实主体责任，构建 “全流程 + 全要素” 安全管控体系
2025年7月19日11时55分许，四川德中泰建筑工程有限公司6名工作人员在勐腊县勐腊镇南细河水库大坝安装排水管作业时发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失180万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第三条第一款第（四）项、第十九条第二款和第二十二条第二款之规定，勐腊县人民政府牵头成立由县应急管理局、县住房城乡建设局、县公安局、县总工会、县人力资源社会保障局、县水务局等部门组成“7·19”事故调查组，并邀请县纪委县监委、县人民检察院派员参与事故调查工作，聘请专家参与，依法对该起事故进行全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料档案、询问相关人员等形式进行调查取证，已经查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，总结了事故主要教训，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，勐腊县勐腊镇四川德中泰建筑工程有限公司“7·19”高处坠落事故是一起因事故发生单位未严格督促从业人员正确使用符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，作业现场隐患排查不彻底造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故项目基本情况
1.项目概况。事发地位于南细河水库，南细河水库勐腊县给排水有限责任公司自建，勐腊县给排水有限责任公司直接对该水库进行管理。勐腊县2025年6-7月降雨量骤增，南细河水库水位上涨，勐腊县给排水有限责任公司邓**实地查看后担心水库有满溢风险，遂将该情况向县住建局、县水务局汇报，县住建局向勐腊县给排水有限责任公司推荐云南建投第二水利水电建设有限公司工作人员段**进行处理，段**又向邓**介绍四川德中泰建筑工程有限公司苏**，三方进行简单对接后决定由苏**带领四川德中泰建筑工程有限公司5名工人使用PE管进行排水作业。
2.事故项目合同签订情况。该工程为临时性项目，勐腊县给排水有限责任公司、云南建投第二水利水电建设有限公司、四川德中泰建筑工程有限公司未针对该项目签订项目相关合同或协议，仅口头约定项目材料费用及人工费用。
（二）事故有关单位基本情况
建设施工单位：四川德中泰建筑工程有限公司成立于2020年7月6日，法定代表人为杨川，注册资本为1000万元，统一社会信用代码为91511602MA62FGEC2Q，企业注册地址位于四川省广安市广安区站前大道东段1号9幢204号，所属行业为土木工程建筑业。
（三）事故有关单位安全管理情况
四川德中泰建筑工程有限公司，提供了陈**、刘**、彭**、孙**4名员工的劳动合同和三级安全教育记录卡。
（四）事故发生经过
2025年7月19日上午9时许，四川德中泰建筑工程有限公司主要负责人苏**带领陈**等5人到勐腊镇南细河水库大坝坝顶安装PE管进行排水工作，作业人员处于坝顶作业面实施管道敷设作业。作业期间，位于水库大坝下方的PE管道因重力失衡发生滑落，通过连接构件形成牵拉作用力，将处于坝顶作业区域的1名作业人员陈**拖拽，导致其失去平衡脱离作业平台，从坝顶坠落至坝底，最终造成该作业人员当场死亡。
（五）事故现场情况
事发地位于西双版纳傣族自治州勐腊县勐腊镇南细河水库大坝；坝体长100米许，宽2.4米，高24米；据当事人描述，死者位于坝底水池旁，头部朝向坝体，头部坠地位置有血迹残留；现场放置DN160-PE管3根（2根废弃管，1根6米新管未使用），坝底散落DN160-PE管7根。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.死亡人员基本情况
陈**，男，汉族，工作单位：四川德中泰建筑工程有限公司，身份证号码：5129************96，家庭住址：四川省广安市广安区。
2.直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定事故直接经济损失180万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2025年7月19日14时26分，勐腊县应急管理局接勐腊县公安局报：“勐腊县农场四分厂三队发生1起致1人受伤抢救无效死亡事件。”接报后县应急管理局对该突发事件信息进行核实，14时40分，县应急管理局向县人民政府电话报告事故情况，并于14时50分调派4名执法人员前往事故现场开展勘验工作，16时许，县应急指挥中心向州应急指挥中心电话报告事故情况。20时许，县应急管理局通过安全生产事故统计信息直报系统初报事故情况，7月20日9时，县应急管理局通过安全生产事故统计信息直报系统进行事故信息续报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，四川德中泰建筑工程有限公司5名现场人员开展现场救援，将死者移到一旁平坦地面，防止二次伤害。12时40分许，医护人员到达事故现场，确定死者情况，14时30分许，消防救援人员将死者抬出事故现场，放置在水库入口位置，现场搜救结束。
（三）医疗救治和善后情况
7月19日12时40分许，经医护救援人员确认陈**死亡。
7月21日，四川德中泰建筑工程有限公司与死者家属达成死亡赔偿协议，协议四川德中泰建筑工程有限公司一次性支付陈**家属补偿救助金共计180万元整，善后工作得到妥善处置，未出现舆情。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，勐腊县人民政府第一时间安排部署事故救援工作，调集各方应急救援力量，现场组织协调到位，配合紧密，相互协作，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.四川德中泰建筑工程有限公司施工人员安全意识淡薄，在使用PE管道时，位于大坝下方的PE管道因未采取有效固定措施，在自重作用下发生整体滑落。
（二）间接原因分析
1.四川德中泰建筑工程有限公司未制定专项施工方案，作业时未采取管道固定、防坠落等关键措施。
2.四川德中泰建筑工程有限公司作业人员陈**未取得高处作业特种操作证，企业未履行资质审核义务，在作业人员未取得相应资质的情况下开展高空作业，且现场管理人员未及时制止违法行为。
3.勐腊县给排水有限责任公司，与四川德中泰建筑工程有限公司就水库排水工程开展合作，双方仅通过口头约定的方式达成合作意向，未签订任何书面合同或安全协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能发现并消除安全事故隐患，未制止承包公司违规作业行为。
（三）其他可能因素排除
勐腊县公安部门调查分析认定“该起事故不符合公安机关立案管辖的条件”，排除了人为故意破坏、故意伤害的行为。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故有关单位
四川德中泰建筑工程有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，开展高空作业时未制定施工方案，未对作业人员资质进行审查，作业时未采取防坠落等关键措施；在使用PE管道时，未采取有效固定措施。
勐腊县给排水有限责任公司，未与项目承包单位签订任何书面合同或安全协议，未明确双方安全责任，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能发现并消除安全事故隐患，未制止承包公司违规作业。
（二）地方人民政府及有关监管部门
1.勐腊镇人民政府，安全生产统筹协调与监管责任落实不到位。由于与相关职能部门对接协调不到位，未将辖区内所有建筑施工项目纳入日常巡查及管理范畴，进而造成“水库大坝作业”“建筑施工”等交叉领域的安全监管工作缺失。
2.勐腊县住房和城乡建设局，对安全生产工作重视程度不够，未对企业的安全生产管理制度进行有效监督，未发现其 “无风险预控机制” 等根本性问题。对企业高处作业专项检查不到位，未督促企业整改 “高处作业防护失效” 的长期隐患。
3.勐腊县水务局，水务局有责任对辖区内的水库进行监督检查，确保其安全运行，但事发水库未被纳入监督范围，县水务局未切实履行检查责任，未认真核实监督范围，没有全面、深入地排查安全隐患，未能及时发现水库存在的问题并督促整改，对辖区内水库监管工作存在漏洞。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.对事故有关责任单位的行政处罚建议
四川德中泰建筑工程有限公司。未认真落实企业安全生产主体责任，开展高空作业时未制定施工方案，未对作业人员资质进行审查，作业时未采取防坠落等关键措施；在使用PE管道时，未采取有效固定措施。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条[]、第四十五条[]的规定，系该起事故的责任单位，建议由勐腊县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]依法实施行政处罚。
勐腊县给排水有限责任公司，未与项目承包单位签订任何书面合同或安全协议，未明确双方安全责任，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能发现并消除安全事故隐患，未制止承包公司违规作业。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条[]的规定，系该起事故的责任单位，建议由勐腊县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[3]依法实施行政处罚。
2.对事故有关责任人员的行政处罚建议
陈**（直接责任），安全意识淡薄，在使用PE管道时，位于大坝下方的PE管道因未采取有效固定措施，在未取得相关资质情况下开展高空作业，且作业时未佩戴全身式安全带，对事故发生有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
苏**（主要领导责任），男，四川德中泰建筑工程有限公司主要负责人，作为安全生产主要负责人，未履行好主要负责人安全生产责任，未发现事发作业现场符合高空作业条件，未按照高空作业规定对现场作业人员进行约束，在作业人员未具备相关资质且未佩戴必要防护用品情况下开展作业，导致事故发生，对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[]、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[]的规定，对事故发生负有主要领导责任，建议由勐腊县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]依法实施行政处罚。
（二）其他处理建议
1.勐腊镇人民政府，应深刻吸取事故教训，抓好辖区内安全生产工作，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作原则，建议由勐腊县安全生产委员会办公室对分管安全生产工作的分管领导及相关站、所负责人进行工作约谈。
2.勐腊县住房和城乡建设局，作为勐腊县给排水有限责任公司主管部门，应加强安全监管，加大隐患排查整治力度，建议由勐腊县安全生产委员会办公室对勐腊县住房和城乡建设局分管安全生产工作的分管领导及相关股室（中心）负责人进行工作约谈。
3.勐腊县水务局，作为县级水行政主管部门，应明确监管范围，全面、深入地排查安全隐患，建议由勐腊县安全生产委员会办公室对勐腊县水务局分管安全生产工作的分管领导及相关股室（中心）负责人进行工作约谈。
六、事故主要教训
（一）企业层面：安全主体责任全面失守
企业未履行安全生产主体责任，对高处作业和危险作业未执行最基本的安全管控流程。作业前未开展风险辨识，对PE管道安装过程中 “重力失衡、牵拉拖拽” 等潜在风险毫无预判，未制定专项施工方案和应急处置措施，直接导致风险转化为事故。
作业人员在坝顶作业时，未采取防坠落保护措施，对 “管道滑落可能引发牵拉效应” 的连锁风险未采取任何防控手段，现场安全管理处于 “无序作业” 状态。
（二）行业主管部门：监管职责履行不力
行业安全监管存在盲区。建筑行业主管部门和水利设施主管部门未形成监管合力，对 “在水库大坝等特殊区域进行建筑施工作业” 的跨界行为，未明确监管责任，导致企业违规作业时无人干预。
未督促企业执行《建筑施工高处作业安全技术规范》《水利工程施工安全管理规定》等标准，对企业在特殊作业环境下的安全防护措施、设备安装规范等缺乏有效指导和约束。
（三）勐腊镇人民政府：统筹协调与基层治理薄弱
属地安全统筹机制失效。勐腊镇人民政府未有效统筹辖区内安全生产工作，对 “水库大坝等重点区域+建筑施工等高风险行业” 的叠加风险未纳入重点管控范围，未建立多部门联合监管、信息共享机制，导致监管漏洞未能及时填补。
七、事故整改和防范措施
（一）企业层面：压实主体责任，构建“全流程 + 全要素”安全管控体系
全面强化高风险作业安全管理，对所有在建项目开展风险辨识 “回头看”，重点排查高处作业、吊装作业、有限空间作业等风险点，建立 “作业活动—风险因素—防控措施” 清单，对水库坝顶、悬崖边坡等特殊区域作业制定专项施工方案。
严格执行高风险作业审批制度，作业前必须办理《危险作业许可证》，明确监护人员、安全措施和应急方案，未落实 “作业许可、风险告知、安全交底” 三步流程的，严禁开工。
针对高处作业强制配备防坠落装备，要求作业人员 100% 系挂安全带，在坝顶等临边区域设置标准化防护栏杆和安全警示标识。
（二）行业主管部门：织密监管网络，强化“源头审批+过程穿透”监管力度
建立跨界作业协同监管机制，住建部门、水利部门联合执法，明确 “水利设施区域内建筑施工” 的监管责任分工，对涉及水库、堤坝等特殊区域的作业实行 “双审批”（行业主管部门+设施管理单位），未通过审批的项目一律停工。
实施 “靶向式” 监督检查，针对高处作业、水利设施周边施工等领域开展专项整治，重点核查防护措施落实、作业许可执行等情况，发现违规行为立即查封作业现场。
（三）属地人民政府：强化统筹效能，筑牢“基层网格 + 应急联动”防护屏障
完善重点区域安全管控机制，勐腊镇人民政府立即将南细河水库及周边区域划定为 “安全生产重点管控区”，纳入镇政府安全生产检查计划，组织水利、村镇建设等部门开展联合巡查，建立 “隐患排查—整改—复查” 闭环台账。
在水库大坝周边设置固定式安全警示教育牌，曝光此次事故案例及教训；通过 “企业安全微信群”“村社大喇叭” 等渠道，推送高处作业安全知识，强化企业和作业人员的风险敬畏意识。